home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ PC-SIG: Essential Home & Business / PC-SIG - Essential Home and Business Collection.iso / 25 / 3 / 9 / LHARC1.EXE / 3800.ARM < prev    next >
Text File  |  1991-04-22  |  2KB  |  94 lines

  1. /* Header on auto proof of loss */
  2.  
  3.                 SWORN STATEMENT IN PROOF OF LOSS
  4.                            AUTOMOBILE
  5.  
  6.  
  7. TO: @002 
  8.  
  9. Regarding: Policy number: @003
  10.  
  11. Policy period: @004 to @005
  12.  
  13.  
  14. By the above mentioned policy of insurance, your insured @001, 
  15. (hereinafter called the insured) against loss or damage to the 
  16. automobile described as follows:
  17.  
  18.  
  19. Model Year: @400
  20. Make: @401
  21. Type of body: @402
  22. VIN: @406
  23. State/License number: @404
  24.  
  25. A loss caused by @405 occurred on @408, 
  26. about the hour of @409 @410, as follows:
  27.  
  28. @411
  29.  
  30.  
  31. The insured was the sole owner of the automobile at the time of 
  32. the loss or damage and no other person had any interest therein, 
  33. by lease, bailment, mortgage, lien or other encumbrance or 
  34. otherwise except:
  35.  
  36. @412
  37.  
  38.  
  39. At the time of this loss, there was no other insurance on said 
  40. automobile covering the same periods except:
  41.  
  42. @413
  43.  
  44.  
  45. At the time of this loss, the automobile was used for:
  46.  
  47. @414
  48.  
  49.  
  50. and was not being used to carry passengers or for compensation or 
  51. rental or leased, or for any illegal or non-covered loss except:
  52.  
  53. @415
  54.  
  55.  
  56. The said loss or damage did not originate by any act, design or 
  57. procurement on my (our) part nor on the part of anyone having an 
  58. interest in the party insured, or in the said policy of 
  59. insurance; not in result or consequence of any fraud done or 
  60. suffered by me/us and that no property saved has been concealed.
  61.  
  62.  
  63. It is expressly understood that the furnishing of this blank or 
  64. the preparation of this proof by a representative of the above 
  65. insurance company, @002, is not a waiver of any of its rights. 
  66.  
  67.  
  68.  
  69.  
  70.                         
  71.  
  72.  _______________________________________________________
  73.  @001   
  74.  
  75.  
  76.  
  77. State of ________________________
  78.  
  79.  
  80.  
  81. County of _______________________ 
  82.  
  83.  
  84.  
  85. Sworn to and subscribed before me on ___________________________
  86.  
  87.  
  88. ________________________________.
  89.  
  90.  
  91.  
  92.  
  93.  _______________________________________________________
  94.  Notary Public